Poradna lékového průvodce | Průvodce pacienta

Prostřednictvím níže uvedeného dotazníku se můžete odborníků zeptat na léky, které užíváte, popřípadě i na doprovodnou dietu, kombinaci se stravou, bylinami, volně prodejnými léky apod.. Poradna je zdarma a anonymní. Jsme průvodci ve světě léků, nechceme a nemůžeme nahrazovat konzultaci s lékařem.
Odpověď klinického farmaceuta očekávejte do 20 pracovních dnů.

Kontakt

Tělesné dispozice

Muž

Žena

Věk*

Váha*

Výška

Oblast problému

vzájemné působení více léků (interakce)

nežádoucí účinky

komplexní posouzení léčby

jiné

Popis situace

Zdravotní dokumentace

Nakládání s údaji

INFORMOVANÝ SOUHLAS
S NAHLÍŽENÍM DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

s o u h l a s í m
s tím, aby v rámci projektu E-poradny Průvodce pacienta z. ú., mohl odborný pracovník – klinický farmaceut nahlížet do mé zdravotnické dokumentace, a to za účelem provedení revize mnou užívaných léčivých přípravků a vyhodnocení možných lékových interakcí a následného anonymizovaného statistického zpracování takto získaných dat. Pokud bude nutné, souhlasím/nesouhlasím s tím, aby se farmaceut mým jménem obrátil s konzultací na mého ošetřujícího lékaře, kterého uvedu.

Informovaný souhlas s nakládáním s osobními a citlivými daty*

* povinné údaje

V případě, že souhlasíte s tím, aby pracovník poradny mohl v případě potřeby nahlížet do vaší zdravotní dokumentace, zaškrtněte políčko „souhlasím“.

Souhlasím

Nesouhlasím

nahoru

Léková poradna