O nás
Aktuality
Kontakt
Léková poradna
Pro pacienty
Pro doktory
Požadavek na zhodnocení farmakoterapeutického režimu klinickým farmaceutem
Pacient*
Zdravotní pojišťovna
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
RBP, zdravotní pojišťovna
Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky
Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky
Pohlaví
Muž
Žena
Diagnózy
Amnéza
Status praesens
Laboratorní vyšetření (poslední dostupná)
Zdravotní dokumentace
Chronická medikace včetně doplňků stravy:
Tablety
Ráno
0
1/2
1
1,5
2
Poledne
0
1/2
1
1,5
2
Večer
0
1/2
1
1,5
2
Noc
0
1/2
1
1,5
2
Tablety
Ráno
0
1/2
1
1,5
2
Poledne
0
1/2
1
1,5
2
Večer
0
1/2
1
1,5
2
Noc
0
1/2
1
1,5
2
Tablety
Ráno
0
1/2
1
1,5
2
Poledne
0
1/2
1
1,5
2
Večer
0
1/2
1
1,5
2
Noc
0
1/2
1
1,5
2
Tablety
Ráno
0
1/2
1
1,5
2
Poledne
0
1/2
1
1,5
2
Večer
0
1/2
1
1,5
2
Noc
0
1/2
1
1,5
2
Tablety
Ráno
0
1/2
1
1,5
2
Poledne
0
1/2
1
1,5
2
Večer
0
1/2
1
1,5
2
Noc
0
1/2
1
1,5
2
Důvod požadavku*
polypragmazie
8 a více léčiv?
podezření na nežádoucí účinek
specifické požadavky na způsob podání léků (NGS, PEG)
interpretace lékových hladin
perioperační managment léčiv
jiné
Měl by pacient zájem o přímou konzultaci s klinickým farmaceutem?
Ano
osobně
telefonicky
emailem
Ne
Dokumenty ke stažení
(nutné fyzicky vyplnit, uchovat)
Souhlas s GDPR procesy
Informovaný souhlas pacienta
Prohlášení lékaře
Souhlas s pravidly projektu*
Prohlašuji že jsem seznámen s pravidly „Lékového průvodce“ a projektu „Léky bezpečně a účelně“ organizovaném v rámci programu „Podpora zdraví, zvyšování efektivity a kvality zdravotní péče pro rok 2020“ (dále jen Projekt)
V návaznosti na podmínky dané zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, pro zpracování osobních údajů za účelem vědeckého výzkumu a pro statistické účely prohlašuji, že:
• jsem byla(a) seznámen Průvodcem pacienta, z.ú., s technickými a organizačními opatřeními – „Pracovním postupem pro praktické lékaře a klinické farmaceuty“ podílejících se na Projektu;
• jsem byl(a) seznámen(a) s mými povinnostmi v oblasti ochrany osobních údajů zúčastněných pacientů, lékařů a klinických farmaceutů na Projektu;
• jsem si vědom(a) své povinnosti nahlásit bez odkladu případně nastalé incidenty v účinnosti zavedených technických a organizačních opatření pro zajištění bezpečnosti zpracování osobních údajů Průvodci pacienta, z.ú.
Souhlasím s pravidly
Lékového průvodce
*
Souhlasím s pracovním
postupem a GDPR procesy
*
Mám od pacienta
podepsaný informovaný souhlas
*
Mám vyplněný a
podepsané prohlášení lékaře
*
* povinné údaje
nahoru
⨯
