Léková poradna

Požadavek na zhodnocení farmakoterapeutického režimu klinickým farmaceutem

Pacient*
Diagnózy
Amnéza
Status praesens
Laboratorní vyšetření (poslední dostupná)
 
Zdravotní dokumentace
 
Chronická medikace včetně doplňků stravy:
Ráno
Poledne
Večer
Noc
Ráno
Poledne
Večer
Noc
Ráno
Poledne
Večer
Noc
Ráno
Poledne
Večer
Noc
Ráno
Poledne
Večer
Noc
Důvod požadavku*
polypragmazie
8 a více léčiv?
podezření na nežádoucí účinek
specifické požadavky na způsob podání léků (NGS, PEG)
interpretace lékových hladin
perioperační managment léčiv
jiné
Měl by pacient zájem o přímou konzultaci s klinickým farmaceutem?
Ano
osobně
telefonicky
emailem
Ne
Dokumenty ke stažení
(nutné fyzicky vyplnit, uchovat)
Souhlas s pravidly projektu*
Prohlašuji že jsem seznámen s pravidly „Lékového průvodce“ a projektu „Léky bezpečně a účelně“ organizovaném v rámci programu „Podpora zdraví, zvyšování efektivity a kvality zdravotní péče pro rok 2020“ (dále jen Projekt)
 
V návaznosti na podmínky dané zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, pro zpracování osobních údajů za účelem vědeckého výzkumu a pro statistické účely prohlašuji, že:
 
• jsem byla(a) seznámen Průvodcem pacienta, z.ú., s technickými a organizačními opatřeními – „Pracovním postupem pro praktické lékaře a klinické farmaceuty“ podílejících se na Projektu;
 
• jsem byl(a) seznámen(a) s mými povinnostmi v oblasti ochrany osobních údajů zúčastněných pacientů, lékařů a klinických farmaceutů na Projektu;
 
• jsem si vědom(a) své povinnosti nahlásit bez odkladu případně nastalé incidenty v účinnosti zavedených technických a organizačních opatření pro zajištění bezpečnosti zpracování osobních údajů Průvodci pacienta, z.ú.
Souhlasím s pravidly Lékového průvodce*
Souhlasím s pracovním postupem a GDPR procesy*

* povinné údaje

nahoru